失眠，在現代社會成了普遍的問題，影響著全球約10%的人口，其中尤其以輪班工作者的慢性失眠問題更甚，據台灣睡眠醫學會的調查顯示，其患失眠的比率竟高達一般民眾的2.18倍。慢性失眠不僅對清醒時的注意力和認知功能造成影響，更可能導致生理健康問題和意外事件，而其所伴隨的心理疾病風險也不容忽視。因此，不只臨床上我們越來越著重提高睡眠品質的治療方案，坊間也越來越多針對改善睡眠作為訴求的各式商品及服務。
造成失眠的因素多種多樣，包括壓力、藥物、疾病，以及生理時鐘紊亂等。生理時鐘紊亂造成的失眠常見於輪班工作者，也受現代社會的夜間生活、光線刺激和生物響應的影響，導致許多人的生理週期失調。在這樣的環境下，身體無法得到充分的休息，累積的疲勞逐漸侵擾著日常生活。
人類的日夜作息模式受到生理節律（Circadian Rhythms）所控制。科學研究發現，光線經過人類的眼睛進入腦中時，會影響下視丘兩側的視交叉上核（Suprachiasmatic Nucleus），進而調節腦中松果體對於褪黑激素(melatonin)的分泌。褪黑激素(melatonin)是人體大腦生成的一種荷爾蒙，它調節著人體的睡眠和覺醒時間，並維持著生理節律。在晚上，褪黑激素的分泌增加，引發人體逐漸產生睡意；而在白天，褪黑激素的分泌則受到抑制，以協助調節人體的作息。因此，保持規律的日夜作息、在白天充分接觸光線，夜晚減少光線刺激，這些方法都有助於維持體內的生理節律。
在中樞神經內接受褪黑激素作用的的褪黑激素受體可以分為3個亞型，除了褪黑激素以外，目前臨床上使用的一些褪黑激素衍生藥物也是透過對這些受體的作用來達成期望的生理效應：
1. 第一型受體（MT-1）：與促進睡眠作用有關，且對於大腦的活動，如思考及覺醒有抑制作用。
2. 第二型受體（MT-2）：有抑制多巴胺釋放的作用，因此被認為可能與降低焦慮或改善情緒有關。
3. 第三型受體（MT-3）：目前作用仍不清楚，且只在鳥類身上發現，依據動物實驗結果顯示，可能有助於調節情緒及壓力。
基於上述原理，目前已經被充分研究且開發出來作為改善睡眠的褪黑激素藥物，有以下數種：緩釋型褪黑激素(prolonged-release melatonin)、agomelatine和Ramelteon，它們在助眠上具有不同的特點。根據高度醫學實證等級的數據，我們可以通過比較專業精神醫學專家的觀點來探討這三種藥物之間的差異。
緩釋型褪黑激素 (Prolonged-Release Melatonin)：
緩釋型褪黑激素是一種以褪黑激素為基礎的治療選擇，其特點在於藥效釋放較為緩慢，須於睡前三小時服用，可模擬正常人腦中的褪黑激素分泌濃度曲線，有助於改善入睡困難和維持睡眠品質。根據臨床研究，緩釋型褪黑激素能夠縮短入睡時間，並且在整夜的睡眠中保持穩定的效果，有助於減少夜間醒來的次數。緩釋型褪黑激素的藥效釋放機制有助於調整睡眠周期，尤其適用於那些入睡困難和中途醒來的患者。另外，很重要的一點，純化過的緩釋型褪黑激素的效益與民眾自行於美國購買的保健食品級的褪黑激素是截然不同的，其有效性並非取決於劑量，更重要的是其純度極緩釋機轉，有效的緩釋型褪黑激素一般的建議劑量是2~3mg.
Agomelatine：
Agomelatine是一種新型的褪黑激素受體促效劑，同時具有抗憂鬱的作用。這種複合性質使其在治療失眠和抑鬱症方面具有獨特的優勢，在臨床適應症上是作為抗憂鬱劑來使用。根據研究，Agomelatine不僅可以改善入睡困難，還可以增加整夜的睡眠時間，提高睡眠的連續性。專業精神醫學專家強調，Agomelatine的抗憂鬱作用有助於減少焦慮和情緒困擾，進而促進更好的睡眠品質。此藥物的副作用包括疲勞或影響肝臟功能，但是並不多見。
Ramelteon：
Ramelteon是一種選擇性的褪黑激素受體活化劑，其作用主要集中在褪黑激素-1 (MT-1) 和褪黑激素-2 (MT-2) 受體上，對其他中樞神經系統的受體親和力較低，且與褪黑激素相比，Ramelteon的親脂性更大，較容易進入組織。根據研究，Ramelteon能夠縮短入睡時間，但對於整夜的睡眠效率和品質的改善較為有限。Ramelteon在中樞神經抑制方面作用較低，這使得它在減少安眠藥的使用，特別是在輪班工作者和需要時差調整的人群中，具有明顯的優勢。
總結來說，緩釋型褪黑激素在穩定睡眠周期方面效果較好，Agomelatine則在同時處理失眠和憂鬱情緒方面有優勢，而Ramelteon則在保持中樞神經功能的同時改善入睡有較大的潛力。
綜合以上資訊，我建議可以根據患者的個別情況及需要，選擇適合的失眠治療藥物。在台灣由於納入健保給付的苯二氮平類藥物及俗稱Z drug的Zolpidem, Zopiclone等作用於GABA受器的藥物較常被當作第一線的失眠藥物選項。其實目前美國睡眠醫學會(American Academy of SLeep Medicine；AASM)發表的治療準則就已經把Ramelteon建議用於入睡困難的失眠治療；國內外許多國家的精神醫學會也有在治療準則裡建議將緩釋型褪黑激素或其他褪黑激素受體活化劑作為第一線的失眠用藥。然而礙於商業考量，目前這兩種藥物都沒有納入健保給付，需自費購買，因而在台灣使用較不普遍，委實可惜。
Comments